1.  Nama program dan kegiatan

2. Nama penanggung jawab atau pelaksana program dan kegiatan

3. Target dan capaian program dan kegiatan

4. Jadwal pelaksanaan program dan kegiatan

Triwulan I

Triwulan II

 

 Triwulan III

 

5. Anggaran program dan kegiatan yang meliputi sumber dan jumlah